Oncología

El cáncer de próstata se genera por la proliferación de células anómalas en la próstata, una glándula (conjunto de células cuya finalidad es producir y liberar sustancias químicas utilizadas por el organismo) que existe únicamente en el varón. Es un órgano interno que se encuentra en la pelvis detrás del pubis, delante del recto e inmediatamente por debajo de la vejiga. Envuelve y rodea la primera porción de la uretra (conducto que transporta la orina desde la vejiga al exterior), atravesándola en toda su longitud (uretra prostática).

Estas características anatómicas hacen fácilmente entendible que todos los cambios y procesos patológicos, tanto benignos como malignos, que se produzcan en esta glándula van a provocar alteraciones más o menos notables en la forma de evacuar la orina (micción).

La próstata interviene en la producción del líquido seminal que, junto con los espermatozoides, forma el esperma. Las hormonas masculinas, especialmente la testosterona, favorecen el desarrollo del cáncer al actuar sobre la multiplicación de las células cancerosas.

Incidencia

En Europa y en América del Norte se estima que uno de cada seis varones padecerá cáncer de próstata a lo largo de su vida. Este tipo de cáncer causa más de 80.000 muertes anuales en Europa. Aunque la tasa de mortalidad de la enfermedad tiende a disminuir (la tasa de supervivencia a los 5 años es de alrededor del 83,4 %), su incidencia está aumentando significativamente, especialmente debido al envejecimiento de la población^{. 2,3,4}

Síntomas

El cáncer de próstata, como gran parte de los tumores malignos, no va a causar ninguna alteración perceptible por el paciente en sus fases iniciales. Su evolución es relativamente lenta. Los primeros estadios suelen ser asintomáticos, aparte de algunas molestias urinarias que se pueden atribuir al aumento del grosor de la próstata debido a la edad, y la enfermedad puede permanecer oculta durante varios años.

No obstante, hay síntomas urinarios que pueden hacer sospechar de un cáncer de próstata:

• Urgencia miccional: necesidad urgente de orinar o incluso pérdida involuntaria de la orina.
• Aumento de la frecuencia de orinar, tanto por el día como por la noche (nicturia).
• Disuria: dolor y escozor durante la micción (micción dolorosa).
• Retraso en el inicio de la micción y disminución de la fuerza del chorro miccional o intermitencia del mismo.
• En ocasiones, la uretra se obstruye por el tumor y aparece retención urinaria (obstrucción).
• Goteo post-miccional.
• Sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga.

En un estadio más avanzado pueden aparecer otros síntomas, como el dolor óseo.

Factores de riesgo

Aunque las causas del cáncer de próstata se desconocen, existen varios factores de riesgo que parecen favorecer su aparición:

• La edad.El cáncer de próstata no se suele dar antes de los 40 años y lo más común es que se diagnostique a partir de los 70 años.
• Los antecedentes familiares.El tipo familiar, el cáncer de próstata que se da al menos en dos familiares de primer grado (padre, hermano) o de segundo grado (abuelo, tío), representa el 20% de los casos, mientras que el tipo hereditario (al menos tres casos de cáncer de próstata en familiares de primer o de segundo grado) representa el 5% de los casos de esta enfermedad.
• El origen étnico y el lugar geográfico.El número de casos de cáncer de próstata es mucho más elevado en los países de África, Europa del Norte y América del Norte, mientras que la incidencia es menor en los países del sur y este de Asia.

El diagnóstico temprano del cáncer de próstata garantiza una mayor posibilidad de supervivencia del paciente. A partir de determinada edad existen varias pruebas que permiten detectarlo.

Tacto rectal: el médico inserta un dedo (protegido por un guante) en el recto para palpar la próstata y poder detectar masas o cambios en el tamaño, forma o consistencia que puedan hacer sospechar de un cáncer en la zona periférica de la próstata.

Medición del antígeno prostático específico (PSA) en una muestra de sangre: el PSA es una proteína producida por las células de la próstata. La determinación del PSA es la prueba diagnóstica objetiva de mayor ayuda para establecer la sospecha de cáncer de próstata, siendo la que tiene el mayor valor predictivo de la enfermedad por sí misma. Esta técnica favorece la detección de tumores en los estadios menos avanzados, lo que permite actuar con rapidez, aunque hay polémica sobre los riesgos de sobre diagnóstico y sobre tratamiento.⁶

Ecografía transrectal: es una prueba en la que se inserta una sonda de ultrasonido en el recto para producir imágenes de la próstata.

Biopsia: es la toma de una pequeña muestra de un órgano o tejido para examinarla y permite, si se sospecha de cáncer, establecer el diagnóstico con precisión, aunque es una prueba agresiva.

El diagnóstico debe tener en cuenta los distintos estadios de evolución del cáncer de próstata. El tamaño del tumor, la afección de los ganglios linfáticos y la presencia o ausencia de metástasis permiten determinar el estadio de la enfermedad y elegir el tratamiento. Para realizar dicho estudio, el médico solicitará una serie de pruebas:

TC (tomografía computerizada): es una prueba radiológica para determinar si el cáncer ha sobrepasado los límites de la glándula prostática, afectando a las vesículas seminales o si ha invadido los ganglios linfáticos relacionados con la próstata.

Gammagrafía ósea: es una exploración muy sensible para determinar la existencia de metástasis óseas, es decir, implantación de tejido tumoral en los huesos.

El tratamiento del cáncer de próstata ha ido evolucionando en los últimos años y cada vez se dirige hacia un planteamiento más individualizado, que junto a abordajes multidisciplinares, permite conseguir un mejor tratamiento de la enfermedad en todos sus estadios.

Existen varios tratamientos para el cáncer de próstata dependiendo del estado de salud del paciente y del estadio de la enfermedad: ⁷

• Cirugía (prostatectomía radical): es un tratamiento local del cáncer que consiste en la extirpación quirúrgica completa de la próstata y de las vesículas seminales. Se aplica en determinados tipos de cáncer de próstata localizados con riesgo elevado o localmente avanzados.
• Radioterapia externa: es un tratamiento local del cáncer que consiste en destruir, por medio de radiación, las células cancerosas localizadas a nivel de la próstata. Se utiliza en monoterapia en casos localizados de bajo riesgo o riesgo intermedio. Se asocia a hormonoterapia en cánceres de próstata de alto riesgo y localmente avanzados.
• Ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU): es una técnica médica que destruye el tumor con calor (ablación térmica).
• Curieterapia: es una técnica de radioterapia que elimina las células cancerosas mediante la introducción en la próstata de un implante radioactivo que emite rayos gamma.
• Hormonoterapia: prescripción de análogos de la GnRH que activan la producción de hormonas sexuales y permiten ralentizar el progreso de la enfermedad al bajar la tasa de testosterona.
• Quimioterapia: se utiliza cuando el tumor no responde a los tratamientos habituales.

Esta patología incluye diversos tumores que se generan en la pared interna de la vejiga (epitelio de transición). El tumor de vejiga más común, responsable de entre el 90% y el 95 % de los casos, es el carcinoma de células transicionales, que se origina en el epitelio de transición².

El cáncer de vejiga se clasifica en dos categorías³:

• Tumores de vejiga noinvasivos o no infiltrantes que no invaden el tejido muscular:el tumor está confinado en la mucosa vesical (epitelio de transición) y no se infiltra en la pared muscular. En el momento del diagnóstico, el 70% de los cánceres de vejiga son de tipo no invasivo. Los tumores no infiltrantes se dividen en tres tipos: Ta (70%), T1 (20%) y carcinoma in situ (CIS) (10%).
• Tumores de vejiga invasivos o infiltrantes que penetran en el tejido muscular: el tumor invade la pared muscular de la vejiga y puede extenderse a otros órganos vecinos o a los ganglios linfáticos. En el momento del diagnóstico, el 30% de los cánceres de vejiga son de tipo invasivo (T2 a T4).

Incidencia

El cáncer de vejiga es el sexto cáncer más frecuente en el varón y el duodécimo en la mujer en todo el mundo. En 2015 la incidencia anual se estimó en 10,1 casos por cada 100.000 varones y de 2,5 casos por cada 100.000 mujeres³. El cáncer de vejiga se relacionó directamente con 165.100 muertes en 2012⁴. Es el segundo cáncer más frecuente del aparato urogenital, después del cáncer de próstata⁵. Afecta ocho veces más a los varones que a las mujeres, y la incidencia aumenta con la edad, especialmente a partir de los 60 años.

Síntomas

Los síntomas más comunes del cáncer de vejiga son⁶:

• La presencia de sangre en la orina (hematuria): es el síntoma más revelador y que requiere acudir al médico.
• Sensación de escozor al orinar.
• Necesidad de orinar más frecuente (polaquiuria) o de forma incontrolable (incontinencia urinaria de urgencia).
• Sensación de no vaciar por completo la vejiga después de orinar.
• Dolores abdominales u óseos.
• Pérdida de peso.

Factores de riesgo

Existen numerosos factores de riesgo implicados en la aparición del cáncer de vejiga⁷:

• Tabaquismo: es el factor de riesgo principal. Los fumadores tienen un riesgo de dos a seis veces más elevado de cáncer de vejiga que los no fumadores.
• Exposición en el trabajo a sustancias cancerígenas, como las aminas aromáticas y los hidrocarburos aromáticos policíclicos, que se encuentran, por ejemplo, en los tintes, los disolventes, las pinturas, los productos de combustión, el caucho y los textiles.
• Sexo: los varones tienen un riesgo de 2 a 3 veces más elevado que las mujeres.
• Edad: el riesgo de padecer un cáncer de vejiga aumenta con la edad. La media de edad en el momento del diagnóstico es de unos 70 años.
• Infección crónica de las vías urinarias.
• Esquistosomiasis: también llamada bilharziasis, es una enfermedad tropical crónica provocada por gusanos parásitos.
• Determinados medicamentos, como los empleados en la quimioterapia que pueden acrecentar de forma importante el riesgo de un cáncer de vejiga posterior. Por ejemplo, la ciclofosfamida que se suele emplear en el tratamiento del cáncer de mama y del linfoma.
• Antecedentes de radioterapia en la región pélvica.
• Antecedentes personales o familiares de cáncer de vejiga.

Para aumentar las probabilidades de curación es importante diagnosticar el cáncer de vejiga a tiempo, con la ayuda de las siguientes pruebas médicas⁸:

• Análisis citobacteriológico de la orina (ECBU): permite confirmar la presencia de sangre en la orina y buscar la causa.
• Citología de la orina: mediante una muestra de orina o un lavado vesical se examinan las células eliminadas de forma natural en la orina del paciente para detectar anomalías.
• Ecografía vesical: se examina la vejiga con técnicas de ultrasonido para poder ver el tumor.
• Urografía intravenosa (UIV): esta radiografía del aparato urinario se realiza mediante la inyección por vía intravenosa de un producto yodado. Permite estudiar los riñones y los uréteres para verificar la ausencia de tumores asociados.
• Fibroscopia vesical (cistoscopia): el examen del interior de la vejiga con un sistema óptico permite determinar la presencia de pólipos, su aspecto y su ubicación. Esta prueba puede incluir una biopsia, en la que se recoge una muestra pequeña de tejido para su estudio.

El tratamiento elegido depende del estadio del cáncer y del estado general de salud del paciente¹:

• Resección transuretral de vejiga(RTU): en las lesiones de vejiga no infiltrantes se comienza por resecar los tumores visibles con la ayuda de un cistoscopio (un tubo fino y rígido provisto de una fuente luminosa). La fluorescencia con luz azul, como complemento de la cistoscopia con luz blanca y de la RTU, permite una buena detección de los tumores malignos, especialmente de los carcinomas in situ (CIS). Las muestras de tejido procedentes de la biopsia se examinan al microscopio para poder determinar el riesgo de recurrencia y de progresión. El tratamiento complementario posoperatorio incluye la quimioterapia o la inmunoterapia intravesical (BCG) instilada directamente en el interior de la vejiga y un seguimiento estrecho.
• Cistectomía (ablación de la vejiga): en los pacientes que presentan un tumor infiltrante se debe recurrir a la ablación de los ganglios linfáticos situados a ambos lados de la vejiga o a la ablación parcial o total de la vejiga.
• Radioterapia: utilizada de forma independiente, es un tratamiento sobre todo paliativo ante la imposibilidad de realizar una intervención quirúrgica, ya sea por la edad del paciente o por su fragilidad.
• Quimioterapia: se utiliza cuando el tumor se extiende fuera de la vejiga.
• Radioquimioterapia concomitante: se asocia la radioterapia en dosis moderadas con una quimioterapia ligera, lo que permite evitar la ablación de la vejiga en determinados casos de tumores infiltrantes poco importantes.

El carcinoma de células renales (CCR) es una enfermedad heterogénea de la que se han descrito varios subtipos según su histología. Los más frecuentes son:

1. Carcinoma de células claras: es el subtipo mayoritario (80%). El crecimiento de estos tumores puede variar desde lento (grado 1) a rápido (grado 4).
2. Papilar: representa aproximadamente el 15% de todos los tumores y se divide en 2 subtipos, siendo el tipo 2 el más agresivo.
3. Cromófobo: abarca el 5% aproximadamente. Es un tumor de crecimiento lento y raramente tiende a diseminarse.

La estadificación de la enfermedad es la forma de describir la localización y diseminación del tumor. Dicha clasificación ayuda a los clínicos a tomar decisiones terapéuticas. Los estadios I y II, se caracterizan porque el tumor permanece localizado en el riñón; en el estadio III el tumor ha invadido tejidos periféricos (a un único ganglio linfático regional, vena renal o tejido perirrenal), y el estadio IV se caracteriza por la afectación de más de un ganglio, propagación a órganos distantes o presentar metástasis a distancia.

Incidencia

El CCR es el responsable del 2%-3% de todos los tumores malignos en el adulto. En nuestro país es el décimo cáncer en incidencia de todos los tumores, con 6.474 casos nuevos en 2016, según el Informe Anual de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM).

La incidencia del cáncer de riñón ha aumentado progresivamente en las últimas tres décadas en España y en el resto del mundo occidental, a razón de un 3% anual. Este incremento se puede deber, en gran parte, a una mejor disponibilidad de métodos diagnósticos.

La mayor incidencia se produce a partir de los 40 años, generalmente entre los 50 y los 70, siendo casi 2 veces más frecuente en hombres que en mujeres.

Debido a la aparición tardía de los síntomas, su poca especificidad y la falta de marcadores que ayuden a la detección precoz de este tumor, aproximadamente una cuarta parte de los pacientes se diagnostican con la enfermedad avanzada.

La supervivencia de los pacientes con CCR ha mejorado en los últimos años gracias a la disponibilidad de tratamientos dirigidos y al aumento de la detección precoz de tumores de pequeño tamaño. La esperanza de vida de los pacientes con CCR depende del estadio del tumor en el momento del diagnóstico, de modo que los pacientes con tumor localizado tienen una probabilidad de curación muy alta y una supervivencia a los 5 años de entre el 70% y 90%, mientras que sólo el 10% de los pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico muestran una supervivencia a los 5 años.

El CCR es asintomático en las fases iniciales, lo que sumado a la variedad de síntomas y signos inespecíficos, dificulta su diagnóstico.

Síntomas

En los pacientes sintomáticos, las manifestaciones clínicas características son:

1. Hematuria (sangre en orina).
2. Dolor en el costado.
3. Palpación de una masa abdominal.

Sin embargo, esta tríada de síntomas sólo se da en un 6%-10% de los casos. Los pacientes pueden presentar con cierta frecuencia otros síntomas inespecíficos, como fiebre de origen desconocido, astenia, pérdida de peso o anemia, y de forma menos frecuente policitemia (aumento de hemoglobina en sangre) e hipercalcemia (aumento de calcio en sangre que nos debe llevar a descartar extensión de la enfermedad a nivel óseo).

Factores de riesgo

El CCR se presenta con más frecuencia de forma esporádica (sin antecedentes familiares) y sólo en un 5% de los casos forma parte de un síndrome hereditario.

Sus causas exactas no han sido determinadas. No obstante, se han hallado algunos factores que se asocian con un incremento en la incidencia o mayor riesgo de padecer cáncer de células renales:

1. Tabaquismo: dobla el riesgo de desarrollar la enfermedad.
2. Exposición a ciertos productos químicos, como el cadmio, asbestos y petróleo.
3. Obesidad.
4. Enfermedad quística renal adquirida en pacientes sometidos a diálisis crónica (un 30% de estos pacientes desarrollara cáncer renal).
5. El consumo crónico de determinados analgésicos.

Debido a que el cáncer de riñón es asintomático en las primeras fases, es importante llevar unos hábitos de vida saludables y realizar revisiones periódicas a partir de los 50 años.

Entre los métodos diagnósticos encontramos:

1. La entrevista médica: interrogar al paciente sobre sus hábitos, antecedentes familiares y tratamientos recibidos.
2. La exploración física: permite evaluar el estado general del paciente e identificar signos de la enfermedad, como una masa o bulto o dolor costal.
3. Los análisis de sangre y orina: pueden poner de manifiesto algunas alteraciones asociadas a esta enfermedad, como, por ejemplo, la anemia o alteración de la función renal.
4. La ecografía renal: es una prueba inocua para ver la estructura y anormalidades del riñón y las vías urinarias.
5. La pielografía intravenosa (PIV): son radiografías con contraste urinario para ver si hay obstrucciones en el sistema excretor urinario por la presencia de una masa o tumor.
6. La tomografía axial computarizada (TAC): son radiografías muy específicas del abdomen para ver todas las estructuras.
7. La resonancia magnética (RM): es una prueba diagnóstica similar a la TAC.
8. La biopsia: se trata de extirpar una muestra del tumor para que patólogo determine si hay células cancerígenas. Sirve para confirmar el diagnóstico y poder plantear el tratamiento más adecuado.

Existen diferentes opciones de tratamiento para los pacientes con cáncer de células renales.

Cirugía: en la enfermedad localizada –cuando se presenta limitada al riñón –la cirugía es el tratamiento de elección y puede ser curativa. Los tipos de cirugía empleados son:

Nefrectomía parcial: consiste en la extirpación quirúrgica del tumor y parte del tejido que lo rodea con la finalidad de preservar el tejido sano y la función renal.

Nefrectomía radical: es la extirpación total del riñón, la glándula suprarrenal, tejido de alrededor y, en general, los ganglios linfáticos.

Cirugía citorreductora: se hace en los estadios avanzados. Es de utilidad si el tumor primario y las metástasis pueden resecarse completamente o cuando se puede reducir el mayor volumen del tumor.

Tratamientos loco-regionales: las formas de tratamiento loco-regionales, como la embolización arterial, la crioablación o la ablación por radiofrecuencia, pueden tener una función importante en la paliación de los síntomas del tumor primario.

Radioterapia: la radioterapia es un tratamiento que utiliza radiación de alta energía para eliminar las células cancerosas. Se suele utilizar como tratamiento paliativo y complementario, solamente en áreas donde el tumor se ha diseminado y con el fin de aliviar síntomas como el dolor óseo o la inflamación cerebral.

Tratamiento sistémico: cuando la enfermedad está diseminada y la cirugía no es curativa, se utiliza el tratamiento con diferentes fármacos con la finalidad de conseguir una remisión de la enfermedad o que ésta no progrese. Existen diferentes tipos de fármacos que el paciente puede recibir a lo largo de su enfermedad:

Quimioterapia: no es una opción en el cáncer de riñón, ya que a diferencia de otro tipo de tumores es resistente a esta terapia.

Inmunoterapia clásica, también llamada terapia biológica: está diseñada para reforzar las defensas naturales del cuerpo (sistema inmunitario) y facilitar su acción contra las células tumorales.

Terapias dirigidas: son un tipo de tratamientos que bloquean el crecimiento y la diseminación de las células cancerosas, a la vez que limitan el daño a las células sanas (terapia antiangiogénica, inhibidores de la vía mTOR y nuevos fármacos inmunoterápicos). Estos medicamentos han adquirido una gran importancia en el tratamiento del cáncer de riñón.

Las células endocrinas están presentes en todo el organismo y pueden provocar tumores neuroendocrinos (TNE) en muchos órganos. Aproximadamente en el 60% de los casos los TNE se generan en el aparato digestivo o tracto gastroenteropancreático (TNE-GEP). Pueden localizarse a lo largo de todo el tubo digestivo, desde el esófago hasta el recto, pasando por el colon y el páncreas. Si la enfermedad está en fase avanzada, se extienden fundamentalmente al hígado.

Las células tumorales de los TNE presentan características comunes a las de las células nerviosas y endocrinas (como la capacidad de secretar hormonas), y de ahí toman su nombre: tumores neuroendocrinos.

Incidencia

Los TNE son poco frecuentes, con una incidencia de tres a seis casos nuevos por cada 100.000 personas¹. Aparecen con más frecuencia en personas de edad avanzada que en jóvenes, con una media de edad en el momento del diagnóstico aproximada de 65 años, y afectan tanto a varones como mujeres.

Síntomas

Muchos de los TNE no producen ningún síntoma, ya sea porque son de pequeño tamaño o porque no producen hormonas en cantidades excesivas. Cuando sí causan síntomas, estos varían en función del órgano afectado. Los TNE son en general de evolución lenta, de varios años, en comparación a otros tipos de cánceres.

Los síntomas de los TNE se diferencian entre los producidos por el crecimiento del tumor y los que causan las hormonas.

Aunque están formados por células de origen endocrino, la mayoría de los TNE digestivos no provocan una hipersecreción hormonal y, por lo tanto, ningún síntoma clínico. Estos tumores denominados no funcionantes sólo se detectan cuando adquieren un volumen importante. Los síntomas que provocan son:

• Dolor o molestias abdominales.
• Hinchazón.
• Estreñimiento.
• Oclusión intestinal.
• Presencia de sangre en heces.
• Náuseas o vómitos.
• Pérdida de peso.
• Ictericia.

Algunos TNE digestivos secretan una cantidad excesiva de hormonas que son responsables de:

• Diarrea.
• Pérdida de peso.
• Deshidratación.
• Enrojecimiento cutáneo y sofocos.
• Sibilancias.
• Palpitaciones.

Factores de riesgo

La mayoría de las personas que padecen un TNE no presenta ningún factor de riesgo identificable. En alguna ocasión, poco frecuente, los TNE digestivos forman parte de una enfermedad hereditaria, con una posible asociación a otros tumores. El más común es la neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 (MEN1), que incluye esencialmente a los tumores del páncreas, hipófisis, glándulas paratiroides y suprarrenales.

Debido a la ausencia de síntomas o a la presencia de síntomas inespecíficos, los TNE pueden pasar desapercibidos durante muchos años. El diagnóstico se suele realizar en un estadio tardío, con un retraso medio de entre cinco y siete años, por lo que cuando se detectan estos tumores ya se han extendido en un rango del 20% al 50 % de los casos.

Existen varias pruebas que permiten realizar el diagnóstico:

• La endoscopia o la ecoendoscopia: utiliza ultrasonido para ver las paredes de una cavidad y permite ver los tumores situados en el interior del tubo digestivo y tomar muestras.
• El TAC y la RM: con ellas se pueden ver los tumores, pero no permiten confirmar si son de naturaleza endocrina.
• Pruebas de medicina nuclear: se basan en la inyección de trazadores que se fijan sobre los receptores del TNE, gammagrafía, tomografía por emisión de positrones (TEP) acoplada a un escáner, y confirman el carácter endocrino del tumor.
• Análisis de sangre: son necesarios para descubrir los TNE funcionales debido al aumento anómalo de la hormona que secretan.
• Estudio del tumor con el microscopio: es el examen de una muestra de tejido y permite confirmar el diagnóstico. Por esta razón, se suele proponer al paciente la realización de una biopsia del tumor, es decir, la toma de una pequeña muestra para examinarla bajo el microscopio. Es lo que se conoce como examen histológico.

Debido a su diversidad y a su lenta evolución, con remisiones y reapariciones durante un periodo a veces demasiado largo (varios años o incluso décadas), los TNE suelen requerir tratamientos variados. Así, un paciente que padece un tumor neuroendocrino puede recibir tres o cuatro tipos de tratamientos diferentes, o incluso más.

Los principales son:

• Cirugía: permite extirpar el tumor o, en el caso de tumores que se presentan de forma diseminada, disminuir su volumen. Es el único tratamiento con intención curativa.
• Análogos de la somatostatina: son equivalentes sintéticos de la hormona somatostatina y suelen utilizarse como tratamiento continuo.
• Radioterapia interna dirigida: se fija sobre los receptores de la somatostatina.
• Embolización: obstrucción de una arteria para detener el flujo de sangre al tumor y favorecer la necrosis.
• Radiofrecuencia: al igual que la embolización se utiliza de forma muy puntual, especialmente durante las intervenciones locales en zonas tumorales hepáticas.
• Quimioterapia: se administra de forma discontinua, por ciclos, con el objetivo de eliminar las células tumorales. Se puede utilizar como tratamiento independiente o combinado con la cirugía.

El CHC es un tipo de adenocarcinoma que se origina de las células del hígado (llamadas hepatocitos) que suele ser de localización central y única.  El desarrollo del CHC es un proceso complejo de múltiples etapas caracterizado por un daño inflamatorio crónico. El riesgo de desarrollar CHC surge cuando se establece un proceso cirrótico y aumenta con la progresiva disfunción hepática.

La evaluación del pronóstico de los pacientes con CHC es de crucial importancia para determinar el mejor tratamiento disponible para cada uno ellos. Dado que la mayoría de los pacientes con CHC tiene una enfermedad hepática asociada, en la determinación del pronóstico no solo será importante considerar la extensión tumoral sino también el grado de disfunción hepática y el estado general del paciente.

La estadificación de la enfermedad según el consenso del Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) es el método más ampliamente validado y utilizado. Este sistema clasifica a los pacientes en 5 grupos:

• Estadio 0 (estadio muy temprano): tumor único menor de 2 cm y función hepática preservada.
• Estadio A (estadio temprano): tumor único o 3 nódulos menores de 3 cm (sin invasión macrovascular o extensión extrahepática) y función hepática preservada.
• Estadio B (estadio intermedio): enfermedad asintomática con tumores voluminosos y multifocales sin invasión vascular o extensión más allá del hígado.
• Estadio C (estadio avanzado): enfermedad extrahepática o con invasión vascular o sintomatología relacionada con el cáncer leve.
• Estadio D (estadio final): enfermedad muy avanzada con disfunción hepática severa o sintomatología relacionada con el cáncer grave.

Incidencia

El CHC tiene una frecuencia muy variable dependiendo del género, la etnia y la región geográfica. La mayoría de los casos de CHC (80%) ocurren en África subsahariana y Asia oriental, donde los principales factores de riesgo son exposición crónica a la hepatitis B y aflatoxina B1.

En Estados Unidos, Europa y Japón, la hepatitis C es el principal factor de riesgo junto con la ingesta excesiva de alcohol. En Japón y Europa, donde el virus de la hepatitis C se propagó antes, la incidencia del CHC se ha estabilizado e incluso en algunas áreas está disminuyendo. Por el contrario, en Estados Unidos, donde la propagación del virus de la hepatitis C se produjo más tarde, la incidencia sigue aumentando.

La incidencia del CHC es más frecuente entre los hombres que en las mujeres, en una proporción 2:4, respectivamente. La edad más común de presentación suele ser entre los 30 y los 50 años. España presenta una incidencia de cáncer de hígado de aproximadamente 12 de cada 100.000 hombres y 3,5 de cada 100.000 mujeres.

La incidencia estimada de cáncer de hígado en España fue de 5.862 casos (4.252 varones y 1.610 mujeres), suponiendo el 2,4% de todos los cánceres y el noveno por orden de frecuencia. Su incidencia se mantiene estable desde 1993, siendo el séptimo cáncer en incidencia en varones y el decimoséptimo en mujeres. La mortalidad estimada en el año 2014 fue de 5.039 casos, correspondiendo al 4,7% de las muertes por cáncer y al séptimo en orden de frecuencia. La mortalidad estimada para el año 2014 en varones fue de 3.389 casos (quinto en orden de frecuencia) y en mujeres de 1.650 casos (noveno en orden de frecuencia).

Síntomas

La mayoría de los pacientes con CHC son asintomáticos hasta las etapas más avanzadas de la enfermedad. Además, muchos de los síntomas no son exclusivos de la enfermedad como, por ejemplo:

• Pérdida de peso
• Pérdida de apetito (anorexia)
• Fatiga o debilidad (astenia)
• Masa hepática palpable
• Bazo dilatado (esplenomegalia)
• Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen
• Hinchazón abdominal (ascitis)
• Hiperplasia nodular focal
• Edema periférico
• Ictericia
• Fiebre
• Náuseas y vómitos
• Soplo arterial hepático
• Picor o quemazón en la piel (prurito)

Factores de riesgo

Se estima que entre el 60 y el 90% de los CHC están asociados a cirrosis (proceso en el que las células dañadas del hígado son reemplazadas por tejido cicatricial). Los factores de riesgo más importantes son:

• Infecciones crónicas por el virus de la hepatitis B y de la hepatitis C.
• Consumo de alcohol.
• Aflatoxinas derivadas de un hongo capaz de contaminar ciertos alimentos.
• Acúmulo en exceso de hierro en el hígado (hemocromatosis).

Otros factores de riesgo que se asocian con un incremento del riesgo de padecer CHC son el síndrome metabólico, la diabetes y la obesidad. El consumo de tabaco también se ha asociado con un incremento en el riesgo, mientras que el de café se asocia con una reducción.

Los métodos diagnósticos para detectar el CHC empiezan con la entrevista médica y la exploración física. Posteriormente, y basándose en las sospechas diagnósticas se pueden realizar diferentes pruebas diagnósticas:

• Pruebas sanguíneas

El marcador tumoral asociado al cáncer de hígado más importante es la determinación de los niveles de alfa-fetoproteína (AFP). Sin embargo, un valor elevado por encima de límites normales no implica necesariamente la existencia de tumor.

• Diagnóstico por la imagen

La ecografía, la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia nuclear magnética y la radiografía son técnicas de imagen ampliamente utilizadas en el diagnóstico del CHC.

• Biopsia

Sin embargo, la biopsia hepática no es necesaria en circunstancias en las que el diagnóstico se puede establecer con la evaluación clínica, las pruebas de laboratorio y de imagen (especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedad hepática y con lesiones hepáticas en seguimiento).

No se ha descrito ningún programa de detección precoz eficaz en la población sana. Sin embargo, la Asociación Europea para el Estudio del Hígado y la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas recomiendan el seguimiento ecográfico en los pacientes con cirrosis y/o infección por virus de la hepatitis B.

La elección del tratamiento viene determinada por la extensión de la enfermedad, el estado general del paciente y la alteración de la función hepática. Así pues, existen diferentes opciones de tratamiento dependiendo del estadio en el que se encuentre el paciente con CHC.

• Cirugía

La resección quirúrgica consiste en una cirugía para extraer parte del hígado y está indicada en estadios iniciales de la enfermedad en pacientes sin cirrosis.

El trasplante hepático está indicado en pacientes menores de 65 años, en estadios iniciales de enfermedad y con una serie de características determinadas (ausencia de enfermedades asociadas, buena función hepática…). La principal limitación del trasplante hepático es la escasez de donantes. Esta escasez provoca un tiempo de espera en el que el tumor podría progresar e impedir el trasplante, perjudicando así la efectividad del tratamiento.

La ablación percutánea se considera también tratamiento con intención curativa en aquellos pacientes que no son candidatos para la resección quirúrgica o el trasplante hepático. La ablación induce la necrosis del tejido tumoral por modificaciones en la temperatura (radiofrecuencia, microondas, láser o crioablación) o por inyección de agentes químicos (etanol). La ablación por radiofrecuencia es el método con mejores resultados dentro de esta categoría.

• Procedimientos transcatéter

Los tratamientos transcatéter guiados por imagen se basan en la administración intravascular selectiva de fármacos en los vasos que nutren el tumor. Este tipo de tratamiento está indicado en pacientes con tumores de gran tamaño o enfermedad multifocal que no pueden recibir tratamiento curativo (cirugía, trasplante o ablación por radiofrecuencia). El único método que ha mostrado beneficio clínico es la quimioembolización (inyección de quimioterapia a la irrigación arterial).

• Tratamiento sistémico

Las terapias dirigidas se utilizan habitualmente en estadios avanzados de la enfermedad. Su objetivo es bloquear el crecimiento y la diseminación de las células cancerosas, a la vez que limitan el daño a las células sanas (terapia antiangiogénica).

• Tratamiento de soporte

En aquellos pacientes en los que existe un grave deterioro de la función hepática o en los que exista un importante deterioro del estado general se desaconseja el tratamiento específico de la enfermedad y solo se recomienda el tratamiento de soporte.