Endokrinologie

Definice 

Akromegalie, která je někdy zaměňována za gigantismus, je hormonální porucha, která způsobuje nadměrný růst kostí a měkkých tkání. Charakteristické příznaky akromegalie jsou abnormálně velké ruce a chodidla a změny vlastností obličeje, které jsou způsobeny nadměrným vylučováním růstového hormonu (RH) hypofýzou, což je malá žláza v mozku. Tento růstový hormon hraje klíčovou roli
v regulaci růstu u dětí a dospívajících a také má velký význam u dospělých. Za nadměrné uvolňování růstového hormonu hypofýzou je odpovědný benigní nádor (adenom hypofýzy).

Příznaky a dopad na zdraví 

Příznaky související s akromegalií jsou způsobeny nadbytkem růstového hormonu, který způsobuje nadměrný růst nebo samotným nádorem hypofýzy. Známky a příznaky se objevují postupně a často nejsou několik let viditelné.

Příznaky způsobené nadbytkem růstového hormonu:

• Postupné změny na obličeji a končetinách (ruce a chodidla) : zvětšuje se velikost boty a pacient má problémy sundat si prsten. Výrazně zvětšený obličej s tlustým nosem a rty. Obočí, lícní kosti
  a brada prominují; zvětšují se mezery mezi zuby a hlas je chraplavý a hluboký.
• Zvětšené vnitřní orgány: zejména játra (hepatomegalie), štítná žláza (struma) a srdce (kardiomegalie, v 70 až 80 % pacientů), což může vést k dušnosti (srdeční selhání) a vysokému krevnímu tlaku (ve 35 % případů).
• Bolest zad a kloubů (artralgie) postihuje dvě třetiny pacientů s akromegalií a může být invalidizující, zejména při postižení prstů může být obtížné psát, zavázat si tkaničky u boty
  a provádět jiné denní úkoly).
• Deformace kostí je další možný příznak, včetně abnormálního zakřivení páteře (skolióza) nebo vystupující hrudní kosti.
• Syndrom karpálního tunelu je velmi častý s příznaky od brnění a necitlivosti rukou po bolest.
• Méně ostrý sluch 
• Chrápání a spánková apnoe jsou velmi časté (až u 60 % pacientů) a jsou doprovázeny ospalostí během dne, což může zhoršovat srdeční a dýchací problémy.
• Diabetes mellitus je další možnou komplikací.
• Často je přítomná výrazná únava.
• Další důsledky nadbytku růstového hormonu, které jsou často pozorovány, jsou:
  – přírůstek tělesné hmotnosti,
  – zhrubění a stárnutí kůže,
  – nadměrné pocení,
  – růst ochlupení.
• Malé výrůstky na sliznici tlustého střeva (polypy nebo kolorektální adenomy), které se mohou
  v některých případech vyvinout do rakoviny střeva. Každé tři až pět let je doporučována kolonoskopie.Příznaky související s nádory hypofýzy zahrnují:
• Bolest hlavy (cefalalgie) způsobená velikostí nádoru je častá (65 % případů).
• Problémy se zrakem způsobené útlakem zrakových cest (20 % případů).
• Snížená tvorba některých hormonů. 

Akromegalie má mnoho důsledků pro pacienty a proto ovlivňuje očekávanou délku života. Pokud není léčeno nebo pokud je pozdě diagnostikováno (7 až 10 let po prvním výskytu příznaků), může onemocnění zkrátit očekávanou délku života.

Rizikové faktory 

Nejsou známy žádné rizikové faktory nebo preventivní opatření proti akromegalii. Není možné provádět screening onemocnění dříve, než se objeví první příznaky. Akromegalie není dědičná
a nepřenáší se na děti.

Prevalence

Akromegalie je vzácné onemocnění s prevalencí 40 až 70 případů na milión obyvatel. K nástupu dochází v jakémkoli věku a diagnóza se často stanoví ve věku kolem 40 let. Ve stáří je však výjimečná. Prevalence je o něco vyšší u žen než u mužů.

Akromegalie je hormonální porucha, která je často diagnostikována pozdě. Tato diagnóza je obtížná
v důsledku postupného výskytu příznaků a tělesných změn, které se plíživě zhoršují po dlouhé období. Někdy vyhledá osoba lékaře z důvodu bolesti zad nebo kloubů (artralgie). Diagnóza může být stanovena více než 10 let po výskytu prvních příznaků.

Následující vyšetření potvrzují diagnózu akromegalie:

• Vyšetření krve pro potvrzení zvýšené hladiny inzulinu podobného růstového faktoru¹, což je považováno za zlatý standard ukazující na aktivitu akromegalie.
• Test s potlačením růstového hormonu pomocí glukózy pro umělé zvýšení hladiny glukózy v krvi (vypitím nápoje s glukózou) a měření hladin RH. U zdravých jedinců snižuje zvýšená hladina cukru v krvi hladiny růstového hormonu, zatímco u akromegalie bude potlačení růstového hormonu chybět a hladina RH zůstane konstantní.
• Rentgenový snímek nebo magnetická rezonance (MR) pro zobrazení nádoru hypofýzy.

Léčba se zaměřuje na dva cíle:

• Odstranění nádoru a úlevu od příznaků,
• Normalizaci tvorby růstového hormonu a zastavení zhoršování onemocnění.

Existují dva dostupné typy léčby:

Chirurgická léčba je nejčastější volbou při odstranění nádoru hypofýzy. Operace se provádí pomocí řezu přes nos, ale někdy může být nutné otevřít lebku. Operace vede k opětovné produkci růstového hormonu v normálních hladinách v 90 % případů u malého adenomu a v 50 až 60 % případů
u adenomů s průměrem větším než 10 mm.

Když operace není možná nebo pokud neuspokojivě normalizuje hladiny IGF-1 nebo růstového hormonu nebo pokud dojde k recidivě, zahrnuje další potenciální léčba radioterapii nebo farmakologickou léčbu.

Pokud není operace úspěšná, používá se farmakologická léčba pro snížení tvorby růstového hormonu a/nebo IGF-1 nádorem. Mezi skupiny léků, které se používají u akromegalie, patří:

– somatostatinová analoga, zvláště oktreotid a lanreotid, pro normalizaci sekrece růstového hormonu a zmenšení nádoru od prvních tří měsíců léčby. Hlavním vedlejším účinkem těchto léků jsou gastrointestinální problémy, jako je bolest břicha, průjem nebo přítomnost nadměrného tuku ve stolici (steatorea).
– Pegvisomant působí blokádu účinku RH na jeho receptor. Může se používat samotný nebo
v kombinaci s analogy somatostatinu, pokud nejsou dostatečně účinné při regulaci hladin růstového hormonu nebo IGF-1. Podává se denně ve formě podkožní injekce.

Pacienti se mohou poradit s řadou různých odborníků v závislosti na příznacích a průběhu onemocnění: může být konzultován kardiolog, diabetolog, oftalmolog a revmatolog.

Ačkoli průměrný věk pro pubertu (vývoj sekundárních pohlavních znaků) je 11 let pro dívky a 12 let pro chlapce, je naprosto normální, když se její známky začnou objevovat někdy mezi 8 a 13 lety u dívek a 9 a 14 lety u chlapců. Pokud však puberta začne před 8 rokem věku, je vhodné navštivit praktického lékaře a poradit se s ním. V některých případech by mohla být předčasná puberta známkou základního onemocnění, které musí být léčeno.

Existují různé formy předčasné puberty:

• Centrální předčasná puberta (skutečná nebo předčasná puberta závislá na gonadotropinu) je způsobená předčasnou aktivací osy hypotalamus-hypofýza-pohlavní orgány. Pohlavní orgány (varlata a vaječníky), které jsou řízeny hypotalamem a hypofýzou (struktury v mozku zodpovědné za sekreci hormonů) prostřednictvím jejich hormonů, vylučují pohlavní hormony, které spouštějí pubertu. Další příčiny mohou zahrnovat abnormality centrálního nervového systému (CNS), včetně nádorů, traumatu nebo úrazu CNS nebo vrozených vad, jako je hydrocefalus.
• Předčasná puberta (předčasná puberta nezávislá na gonadotropinu) vzniká díky produkci hormonů nezávisle na dozrávání osy hypotalamus-hypofýza-pohlavní orgány. Má mnoho různých příčin, jako jsou nádory pohlavních orgánů, vrozená adrenální hyperplazie a genetické poruchy.

PŘÍZNAKY A DOPAD NA ZDRAVÍ 

Puberta je čas velkých tělesných a emocionálních změn, i když nastává ve věku, kdy se očekává. Když puberta nastane v mladším věku než se očekává, může to být stresující a emocionální zážitek pro rodiče stejně jako pro dítě.

Předčasná puberta se projevuje jako předčasné známky pubertálního vývoje:

•  u chlapců se zvětšují varlata a penis, roste pubické ochlupení a hlas je hrubější,
• u dívek dochází k výraznému růstu prsů, pubického ochlupení a v některých případech se objevuje menstruační krvácení.

To může vést k mnoha negativním důsledkům u dětí a jejich rodin:

Nízký vzrůst v dospělosti: ačkoli dítě může být vysoké, pokud je velmi mladé a problém není řešen, může být jeho postava nakonec menší, než se očekávalo kvůli předčasnému uzavření růstových chrupavek dlouhých kostí, tj. konec období růstu.

Psychologická úzkost: časný výskyt puberty může zkomplikovat vztahy s jinými dětmi a dospělými (ve škole i doma) a vyvolat mnoho otázek. Problémem může být nedostatečné sebevědomí a šikana. Předčasná puberta obvykle ovlivňuje soustředění ve škole a sociální integraci a vyžaduje pečlivé vyšetření a léčbu.

PŘÍČINY PŘEČASNÉ PUBERTY 

Centrální předčasná puberta je obvykle idiopatická (není žádná známá příčina). V některých případech může být způsobena nádorem nebo jiným poškozením mozku v důsledku infekce, operace nebo radioterapie. Může být také důsledkem problému s vaječníky nebo štítnou žlázou nebo je způsobena genetickou mutací, jako je McCuneův-Albrightův syndrom.

INCIDENCE 

Předčasná puberta je 10krát častější u dívek než u chlapců. Odhaduje se, že prevalence je 1:5 000 až 1:10 000 dětí.¹ 

Pro diagnózu předčasné puberty se používají následující typy vyšetření:

• Fyzikální vyšetření: provádí jej praktický lékař nebo odborník na růst pro vyhodnocení stadia vývoje sekundárních pohlavních znaků a úrovně vzrůstu
• Vyšetření krve pro změření hladin hormonů 
• RTG vyšetření levé ruky a zápěstí: pro stanovení kostního věku a pravděpodobné výšky
  v dospělosti.
• Ultrazvukové vyšetření pánve: vyšetření se používá pouze u předčasné puberty u dívek a měří vaječníky a dělohu, což jsou indikátory pubertálního vývoje. Může být použita pro detekci nádorů nebo cyst vaječníků, které mohou být příčinou předčasné pseudopuberty.
• MR mozku: MR mozku je základní vyšetření používané pro vyloučení abnormalit CNS. MR také potvrdí, zda nejsou přítomné cysty nebo nádory mozku, které by mohly být odpovědné za předčasný nástup puberty. Ty jsou daleko častější u chlapců než u dívek.

Cílem léčby je potlačení a zpomalení dalšího fyzického vývoje, zastavení jakéhokoli urychlení kostního věku a zajištění co největší psychické stability. Léčba pomocí analog GnRH blokuje další vývoj puberty, zpomaluje vývoj kostí a normalizuje rychlost růstu. Léčba zaměřená na potlačení sekrece gonadotropinů obvykle pokračuje, dokud dítě nedosáhne příslušného věku pro pubertu, kdy se může obnovit funkce jeho vlastních hormonů.